內心荒涼地帶起風了︰關於「創傷與精神官能症」:精神分析對團體心理治療的想像 | 拾書所

內心荒涼地帶起風了︰關於「創傷與精神官能症」:精神分析對團體心理治療的想像

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佛洛伊德早就關切群體心理學和「自我」(ego)的關係,加上義大利精神分析師斐羅(A. Ferro)等在「舞台理論」(field theory)添加比昂的論點,強調的是,同一個舞台上,個案內心世界出場的眾多角色,和治療師內在裡的眾多角色相互影響,構成了治療情境的豐富性。

在心身醫學科和一般精神科裡,除了現有的門診和住院之外,為了建構處理精神官能症的模式,我們開始有了精神分析對「團體治療」的想像;雖然生物學因素已經是目前精神醫學的強項,但距離能真正解決精神官能症問題,仍有一段長路。我們將以「創傷與精神官能症」為主軸,偏重強調其中的心理因子,「起風了」是方案的名稱,內容除了「團體心理治療」模式,也將會有教學、訓練和研究的功能;我們想要建構長期門診式的深度心理團體治療,不只以人際關係處理為焦點,更是往內在心智探索,如同現有的個別心理治療。

內心荒涼地帶起風了
精神分析對團體心理治療的想像

起風了六因子
配對/依賴/打帶跑/無力感/無助感/無望感

起風了七夢思
feeling/thinking/dreaming/linking/digesting/
playing/living

起風了三態度
無可了解unknown/無可確定uncertainty/無可撫慰unconsoled

起風了六忍耐
力忍/忘忍/反忍/觀忍/喜忍/慈忍

依精神分析家溫尼科特(Winnicott)的說法,內在客體關係的心理世界裡,沒有「嬰兒」這件事,有的是「嬰兒與母親」。比昂(Bion)提出「自戀」和「社會戀」是同時存在,如同一輛馬車前面和後面的兩匹馬。因此我們想像著,是否沒有「個體」這件事,有的是「個體與群體」;或者沒有「孤獨」這件事,有的是「孤獨與合作」?

佛洛伊德也早就關切群體心理學和「自我」(ego)的關係,加上義大利精神分析師斐羅(A. Ferro)等在「舞台理論」(field theory)添加比昂的論點,強調的是,同一個舞台上,個案內心世界出場的眾多角色,和治療師內在裡的眾多角色相互影響,構成了治療情境的豐富性——就這樣,我們的想像起風了......。

起風了268想想
「起風了」團體心理治療的通則,首先是以「268想想」作為基礎的概念,我們提出了〈起風了六因子〉作為團體動力過程觀察的指標。六因子中有三項是比昂提出的「基本假設團體」(basic assumption goup)動力因子:依賴、配對和打帶跑。我們再加上因失落創傷,帶來的三項常見的個體深沈感受:無力感、無助感和無望感。

我們以一些通則作為各個團體的參考點,首先要讓成員了解,參與「起風了」團體心理治療的主要目的,是從團體經驗裡學習認識自己。這裡的「自己」不只是意識上期待的自己,更是著重在不想認識的那個自己。這是一條長路,不是一般想像的,透過一些方便的說法,就要確定自己是什麼樣的人。我們要做的,不是精神醫學的診斷,而是傾向了解自己的深度心理學。

所謂「從經驗學習」,我們先暫時把這些經驗的視野設定在〈起風了七夢思〉:feeling, thinking, dreaming, linking, digesting, playing和living;佛洛伊德提出的「分析的金、暗示的銅」,依著精神分析的推展,至今依然著重「移情」在臨床過程的重要性,因此我們提出,把「分析的金」更具體化為「移情的金」。「移情的金」在內心戲裡,是透過這七項現在進行式的心理作用,推衍出「移情」的樣貌,也就是,我們利用這七項來分解「移情」形成的心理機制。

簡略的說法是,我們想從成員說出的故事,以及在團體當刻和他人合作的困局,透過對移情和反移情的觀察,並以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉作為基礎,不只停留在表面故事和合作困局中,而是往深度心理學慢慢走——我們強調慢慢走,不急著強加什麼因子來加速過程。〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉是讓我們從表象穿透雲霧,慢慢走向深度想法的工具;它們是讓心理過程慢下來,好好地被看、被想,一步一步走。雖然我們認為以〈起風了六因子〉和〈起風了七夢思〉,並不足以完整說清楚人的心智功能,但它們提供了方便觀察和思索的大方向。

這個過程需要再搭配〈起風了三態度〉:無可了解(unknown)、無可確定(uncertainty)和無可撫慰(unconsoled),這是治療師對於未來想像的三種基本態度。我們主張,人心理潛在的未來是,無可了解、無可確定和無可撫慰,就治療的過程來說,是「此時此地」的態度,雖然已有「中立的態度」或「分析的態度」的說法,但我們試著以這三種態度再出發,來體會中立和分析的態度裡,更深細的某種「境界」。

既然語詞要表達的是某種「境界」,就表示它們不容易抵達,需要一般常說的,忍受或忍耐許多不如預期的挫折。什麼是忍耐呢?我們提出了〈起風了六忍耐〉:力忍、忘忍、反忍、觀忍、喜忍和慈忍。

內心戲
關於治療的關係,一般認為,個別心理治療是兩人的關係,而團體心理治療是眾人的關係,不過,依照F. Carrao的論點,就算是屬於兩個人的分析,也是治療師和個案的內在團體動力(internal group dynamic)的總和。這是有趣的說法,他進一步說,並沒有只是兩個人之間的分析,每個分析都涉及團體。依我們的意見,如果每個人都有自我、原我和超我,這三個「我」是構成了,想像中的三人為團體的說法。

A. Ferro等人運用「舞台理論」(field theory),搭配比昂的論點,強調舞台上出場的每個角色,會和治療師內在裡的眾多角色相互影響,這構成了治療情境的豐富性。例如,成員說著他和誰發生了什麼事,就是他讓那個人出場,扮演某個角色,這些不同故事裡的不同角色,都有他們想要說的話。因此,我們要觀察、想像和猜測這些不同角色想說什麼,而不只是依著成員的眼光來看事情;我們可以在想像裡,和舞台上忙碌的角色們進行對話,也可與某些角色互動。

在團體裡情況也是如此,我們要觀察和想像,而不是只依成員的說法,就定位他們口中的某些角色;這些過程,可以讓角色們透過治療師的穿針引線來對話。然而,在團體進行的技術上,是否要說明這些作法讓成員知道?這是可以再考量的,因為不是所有的成員都可以理解。但是,當治療師這麼想像時,才有機會聽出不一樣的訊息。
我們假設,人生舞台的第一場戰爭,發生在嬰孩和父母之間,雖然一般強調母親的涵容功能,以及要完全地配合嬰孩的作息,不過這只是某種期待;在這場戰役裡,就是團體的戰爭,涉及剛出生的嬰孩和父母三人間的團體動力,他們相互影響,例如,如果父母不和,或者為了夜間誰來餵奶而有爭議時,父母間的角力,自然會成為這場人生戰役的一部分,很難不影響嬰孩。尤其父母為了盡快回到生活和工作的日常,勢必會在這場人性戰爭中擔任重要角色,不論時間和內容上,該如何讓嬰孩早日適應或進入大人的節奏呢?畢竟,大人日常生活的穩定是很重要的,而且也有益於照顧嬰孩,但是快慢之間,會發生什麼心理戰爭呢?只要想一想流行的說法:「不要輸在起跑點」,就知道這場人性戰爭,是起源於多早的人生!這當中的團體動力,例如父母之間協調的困局,並不是以父母是否愛小孩為理由,就可以完全避免。
  
這是必然發生的「人生」和「人性」的戰爭,任何一方贏,就是另一方挫敗和壓力的來源,對嬰孩來說,其中的影響涉及了失落和痛苦的過程。透過觀察成員們在團體裡和他人互動的困局,可以讓我們有機會推想,他們早年經歷這場人性戰爭時,可能存在的團體動力的經驗,這些構成了我們的視野。

內心戲的舞台,眾多角色都上演著自己,如同我們主張夢中的所有角色,不論生物或非生物,都有著夢者自己的影子,不管在故事裡是否具有明顯的角色,他們都想要說出自己心中的話;有時候微弱者,也想要大聲地說說話,這些都需要治療師去想像。

功效、侷限和副作用
關於個別心理治療和團體心理治療,我們主張,需要同時注意功效、侷限和副作用這三項要素;藥物使用,早就有這些規範和習慣,必須同時注意會有什麼功效和侷限,更重要的是要了解,會產生什麼副作用。以語言和肢體作為開展心理治療的模式,自然也得在建議或詮釋時,同時關注功效、侷限和副作用,才不會因忽略了侷限和副作用,而過度建議和詮釋,甚至有言語侵犯或言語暴力的傾向。
  
佛洛伊德當年從注意阻抗的現象,拓展了精神分析的視野。我們在治療過程裡,也必須隨時對自己所做所說的留意,某些個案或許有能力上的侷限,我們是無法過度要求和期待的。而若忽略了副作用,可能會讓所說所做的,走向和預期相反的結果;起初也許功效顯著,但如果隨後而來的副作用也跟著強大,會如同外科手術,雖然手術本身成功,但後續副作用出現,吞噬了先前的功效,帶來的結果是失敗。
  
因此,任何建議或詮釋都需要先思索功效、侷限和可能的副作用,作為臨床上實作的心理基礎,但是潛意識領域,深度心理學的探索是很困難的工作,難以如生物藥理學般完美下判斷,不過,只要將這些要素列進日常實作和同儕討論的內容,就有機會去了解或想像更多。

移情的金和建議的銅
  
「起風了」團體心理治療方案,在「移情的金、建議的銅」的模式下,嘗試以精神分析的理論與態度作為基礎,但是面對不同精神病理學現象的成員時,我們嘗試引進「建議的銅」的眾多可能性;我們依著經驗相信,任何建議或暗示若要有成效,還是得觀察和處理成員的移情。因此,我們要思索,如何在這樣的作法下,讓和「建議」有關的各種模式得以更深入人心,而不會只停留在人際的表象?這是「起風了」的期待。在臨床實作上,仍得回到個別成員,依著他們的能耐,尤其是團體裡,每個成員的內心戲就如同一個戲團的展現,每個成員都有自己專屬的戲團。我們是採取慢下來的型式,才不致於成為過於暴衝的治療;如何藉由思考而慢下來,對於團體治療師和成員都是一項挑戰。

而對於「移情的金」的觀察和處理,我們是傾向在團體裡先不直接詮釋這些移情,但治療師得想像和猜測:「可能有哪些移情正潛在流動著?」以作為展現「建議的銅」之判斷,不致於讓「建議」變成某種潛在的傷害。有了這些思慮和判斷,才能讓團體的運作,慢慢走向深度心理學,而不會只在表面的建議上打轉。

要讓「建議的銅」帶來功效,但也要注意潛在的侷限和副作用,尤其是潛意識裡透過移情來展現的副作用。個案們內心創傷所帶來的失落和苦痛,以各種方式潛抑或分裂,難以被察覺,只因為那些是太痛苦的訊息;人的心智功能為了讓自己可以活下去,潛意識裡會採取「享樂原則」,以最方便、最省事的方式,避開最受苦的經驗,但往往後續卻是帶來現實的困擾和傷害。「建議的銅」需要做的判斷,只著重在「現實原則」的衡量和決定,如果忽略了「享樂原則」的暗中作祟,結果或許會不如預期,甚至走向相反的方向。

臨床上,我們可以觀察到這些建議,隨著時過境遷後的現實而呈現出困局,因為當年的防衛並不是以符合現實原則的方式處理,以致於後續帶來的某些結果是難以避免。從另一個方向來說,當治療師給予現實原則下形成的建議時,如果未能對潛在的移情有所了解,會讓現實原則的建議難以被個案納進思考;如同在失落、恐懼與不安時,正在上演內心戲,硬要塞進看似善意的建議,是很容易變成某種強迫的暴力。
………

作者簡介:

蔡榮裕

高雄醫學大學《阿米巴詩社》成員
精神科專科醫師
松德院區《思想起心理治療中心》心理治療資深督導
無境⽂化【思想起】潛意識叢書策劃
《臺灣精神分析學會》名譽理事長兼執行委員會委員
《臺灣精神分析學會》精神分析運用和推廣委員會主委
《臺灣精神分析學會》精神分析取向心理治療委員會副主委
《薩所羅蘭》分析顧問公司顧問

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