助妳好孕:婦產科名醫解碼人工生殖 | 拾書所

助妳好孕:婦產科名醫解碼人工生殖

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不孕症夫妻必讀
讓不孕症名醫幫妳破解不孕密碼

  關於懷孕這件事,妳以為準備好了,也做了最週全的計畫,可是怎麼遲遲沒有好消息?不孕,其實有很多原因,但很多原因以現在的醫學科技可以輕易地解決,多數的不孕症患者現如今可以透過人工生殖一圓當媽媽的夢想。

  但想要受孕,有很多關鍵因素是自己可以控制的,或是調整生活方式,或是改變飲食習慣,或是藉運動增強體質,把自己體內的小宇宙布置好了,寶寶才有機會來報到!

  由於國人晚婚、高齡生產的人口逐年攀升,使得近年求治不孕症者快速增加。想要破解少子化危機,增加生產人數,除了鼓勵年輕人早日結婚生育之外,幫助想生育而困難懷孕的人達成願望,毋寧是更有意義的事。

  Part1何時該看不孕症門診?
  C小姐:我跟男友在一起已經兩三年了,有性生活、沒有認真算安全期,但也都沒懷孕過,不知道自己是什麼狀況?這樣算不孕症嗎?還沒有結婚來看不孕症門診是對的嗎?

  醫師:當然是對的,不管妳是幾歲,只要沒有避孕,有正常的性行為,過了一段時間沒有受孕,就可以檢查自己是否有什麼狀況造成不孕。

  不孕症檢查啟動關鍵
  1.一般夫妻在沒有避孕的情況下,經過一年正常性生活而沒有受孕。
  2.35歲以上女性經6個月嘗試均無法懷孕。
  3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞。
  4.任何時候,想加速懷孕時間都可以。

  1.為何不孕的定義放在婚後一年?
  文獻報導:一般人(指一般生育年齡,尤其是35歲以下的女性)婚後1年的懷孕機率為80%,2年的機率達90%,所以,如果沒有避孕且無特殊情況,1年內仍無受孕情事,可以考慮看不孕科門診。

  現代人結婚年齡都較以前大,加上工作忙碌,一年拖過一年,真正想要接受治療的時間往往都超過最佳懷孕期了。

  2.為何35歲要提早看門診?
  更多的文獻也指出:女性年逾35歲,卵巢內的卵存量即將大幅縮減,卵子的年齡也開始老化,也就是卵子的減數分裂能力開始鈍化,導致胎兒染色體異常的機率急遽增加。現在的年輕一代早知道35歲懷孕就算高齡產婦,所以不言可喻:年紀到了35歲,就是該看診尋求加速懷孕的時機到了。

  3.男性無精蟲、女性無卵巢或子宮或兩側輸卵管阻塞
  這個問題提醒了孕前健檢的重要性!門診常見年輕女性30出頭,AMH(卵巢存量指標)只剩不到1.0(正常為2.0以上),也看過健壯的老公,精蟲濃度只達百萬級(正常濃度WHO標準需大於1500萬/cc)。至於男性無精蟲或女性無卵巢,其實是很少見的狀況,且無庸置疑,他們絕對是需要人工生殖來幫忙的族群無誤。

  4.任何時候,想加速懷孕都可以
  想懷孕,覺得需要醫師協助加速的時候,隨時都可以看不孕科門診尋求解決,尤其是對自己沒把握自然受孕,家裡又有人催生,或者想要進一步知道自己生育能力的個人或伴侶,都可以隨時到門診來詢問檢查自己的狀況,並諮詢最好的方法。

  Part2門診如何進行?
  常見的不孕症原因
  女性因素

  1.排卵異常:無月經、無排卵性月經、多囊性卵巢症、泌乳素過高、品質不良性排卵、卵巢手術、卵巢衰竭、無原因性卵子存量降低等
  2.輸卵管阻塞:輸卵管發炎阻塞、輸卵管水腫、輸卵管沾黏、輸卵管切除等
  3.骨盆腔沾粘:子宮內膜異位、子宮卵巢手術、骨盆腔發炎等
  4.子宮因素:流產手術沾黏、子宮內膜炎、子宮手術沾黏、子宮中膈、子宮內膜疤痕、子宮內膜厚度缺失等
  5.子宮內膜異位症:內膜異位沾黏、內膜異位囊腫、子宮肌腺瘤等
  6.各種抗體異常:抗甲狀腺抗體、抗磷酸脂質抗體、抗凝血系統抗體等
  7.重複性植入失敗、重複性流產等
  男性因素:性生活障礙、精蟲濃度不足、活動力不足、精蟲抗體、無精症等
  不明原因:無明顯異常的不孕

  1.常見的排卵異常原因與診斷
  不規則月經的根源,不是腦內環境出差錯,就是卵巢分泌出問題:
  跟男人不同的大腦週期:月經是大腦與卵巢荷爾蒙互動所產生的週期性循環,藉著這每個月的荷爾蒙消長,卵子得以成長、成熟、排出進入輸卵管,這循環走到這裡,雌激素會讓女性的費洛蒙分泌非常旺盛,吸引男性供給精液,達到精卵結合產生胚胎,然後再進入子宮腔,完成生育的世代使命。

  週期紊亂的結果:月經之所以不正常,就是荷爾蒙的週期性出了問題,也就是說,週期不正常,排卵就會不正常,週期愈亂,卵子的發育就愈多不定性,如果月經期太短,卵子可能成熟度不好,月經期太長,卵子發育太慢,甚至會老化;而時快時慢的週期,卵子可能長到一半就不發育了。所以,不規則的月經,尤其是25天以下或35天以上的週期,卵子品質都會較差,自然受孕率就會不好。

  卵巢最常見到的問題就是多囊性卵巢
  國際多囊性卵巢聯盟訂定以下診斷標準:1.超音波下的雙側卵巢內預備卵泡數過多,如超過15個;2.排卵異常或月經不規則;3.血液中男性荷爾蒙指數過高,或症狀上可見有高男性素特徵,如青春痘、油性皮膚、毛髮過多等。只要三項特徵含有兩項即達成診斷。

  女生如果有太多的預備卵泡積存在卵巢內,正常的腦下垂體刺激素就沒辦法分配給每一個卵泡,就像正常收入的家庭無法支配太多小孩的開銷一樣,卵泡無法得到足夠的刺激素,要不就全不生長,要不就勉強推出1顆卵泡,卻又長得不好;多囊性卵巢症的女性體內會有太多的性腺荷爾蒙,造成身體發胖,有的會有男性素積存,反過來抑制新生卵泡,惡性循環下,使得月經週期無法形成,月經不來,衍生種種毛病。

  第二種是腦內環境異常不排卵
  下視丘的排卵荷爾蒙分泌素不平衡,最常見的是生理或心理壓力導致的「壓力症候群」,或稱「下視丘協調不良型不排卵」,這種狀況在許多女性身上都曾發生,譬如換工作、新婚、考試、熬夜或長途旅行等,都會有短暫性的亂經。少數女性發生的頻率比較高,甚至有的從初經就排卵異常,這當然會使排卵功能減弱而導致不孕。

  腦內功能紊亂很難診斷,因為沒有一定的標準,只能靠醫師的經驗來做判斷。

  泌乳激素分泌過高
  泌乳是產後女性特有的生理現象,泌乳會讓排卵功能暫時停止,而導致月經紊亂或者停經。但從未生育的女性為何會產生泌乳現象而不孕?此現象與上則稱的腦內環境失調造成不排卵的原因幾乎一致,只是特別表現在泌乳素增高的部分。

  比較特殊的是,平常有服用抗憂鬱症藥物或者安眠藥的女性,也會提升泌乳素而不排卵,這點顯示與腦內環境有關,是很複雜的狀況;還有更少的狀況是在泌乳素高出正常值數倍的狀況下,有可能腦下垂體會產生腫瘤,必須進一步做電腦斷層攝影來判斷與治療。

  泌乳激素過高的幾種狀況
  稍高20〜40:生理、心理因其他疾病如甲狀腺低下、多囊性卵巢等,或因生活壓力造成泌乳素分泌過度,或早期懷孕。
  中高40〜80:泌乳素分泌細胞增生,造成過度分泌,或服用抗憂鬱藥物、安眠藥。
  超高80〜>100:須注意是否腦下垂體泌乳素分泌細胞瘤。

  為什麼月經規則卻又不排卵→排卵品質不良!
  C小姐的月經從來都很規則,接受了各項檢查也都正常,醫師卻說她沒有排卵,是屬於不排卵性月經。
  C小姐很不服氣:不是有月經就有排卵嗎?

  月經是荷爾蒙輪替與子宮內膜反應的結果,卵巢分泌荷爾蒙讓內膜增厚,腦下垂體分泌荷爾蒙刺激素讓卵巢分泌轉換,但這些動作協調不夠或不足,並不能產生1顆健康的卵子,也不一定達到排卵,就像工人明明看起來一直在工作卻工作不努力,或看起來工作很認真而方法不對,這樣就無法產生正常的卵子,縱使勉強排卵了,也無法受孕。

  C小姐:那我如何可以知道自己是否排卵?或是排的卵好不好呢?

  判斷排卵品質的方法
  •規律性:每個週期的日數差距在3天以內
  •基礎體溫表:要有前半段的低溫期與後半段的高溫期
  •血液荷爾蒙檢查:排卵功能檢測
  •卵巢存量檢查(AMH):目前所可應用的卵泡總量
  •超音波偵測基礎卵泡數(或預備卵泡數)(AF)
  •超音波偵測卵泡成長與排卵前卵泡直徑:動態排卵檢測
  •排卵前尿液排卵測試:排卵日檢測
  •排卵後血液黃體素濃度:總體排卵功能效應

  月經規則度
  規則的月經:一般在25〜35天,每個週期不會有3〜5天以上的差距。有些人的月經會延後到40天,但每個月差異不大,也算規則,也能夠隨意的懷孕;甚至有人是屬於「季經」或「半年經」,也就是每三個月或半年來一次經,我碰過好幾個這種案例,剛結婚時來諮詢是否正常?我說不管它,結果很快的婚後就懷孕,還生了好幾個孩子。最常見的狀況是慢5〜7天,這樣也不是很大的問題,但要注意排卵日會延後,所以安排受孕期要晚一點。

  不規則月經:月經雖然每個月來卻不穩定,有時延後、有時提前;月經縮短到25天週期以下,這樣高溫期常常不夠12天以上,胚胎也很難穩定著床;更特異的是月經本來好好的,突然間3個月不來或者亂來,或者需要用藥才來,這種情形最常見的就是多囊性卵巢症,最差的就是卵巢功能大幅下降,需要好好的檢查,以免發生更嚴重的後果。

  2.體溫表(BBT)
  體溫表的意義

  有些醫師會說體溫表沒有意義,不用量!其實他們的意思是:每個月量體溫表很辛苦,不必一直量。我認為,體溫表也算一種診斷排卵的工具,有10幾天的低溫期(<36>36.6℃),並維持12天以上,就可以判斷卵泡的成長(低溫)與排卵後的黃體(高溫)是穩定的,也可以計算每個月排卵時間,並依此規畫受孕期。如果體溫是正常的,那麼可以預測排卵應該是正常的,之後就可以不必量體溫,除非要準確的計測排卵時間或檢查排卵藥的效應。

  該如何測量基礎體溫表?
  D小姐:體溫表很麻煩,我晚上常要起來上廁所、起來餵奶、起來喝水、或很晚睡覺、或不定時睡覺、起床已經中午等,這樣還可以嗎?

  體溫表全名叫做基礎體溫表,是測量完全安靜狀態下的體溫,所以一定要舌下溫度,但只要安靜的睡眠狀態3〜4個小時,起床後量的體溫就是合格的,並不需要設定鬧鐘,也不需要憋尿量體溫,只要不漱口、不做家事,睜眼就量即可。

  體溫表的正常與不正常
  有高低溫:整個圖形要呈現有前半月的低溫與後半月的高溫期
  •低溫期最好低於36.5℃,高溫期最好高於36.6℃。
  •低溫期代表雌激素的影響,高溫期是黃體素的反應。
  •重要的是高溫期至少平穩維持12天以上。

  常見的不正常體溫
  •整個週期幾乎沒有明顯變動的體溫(要確定溫度計是好的)。
  •從低溫到高溫緩慢要3〜4天才到高點。
  •高溫期很短,上來沒幾天月經就來了。
  •高溫期波動太大,有時反應睡眠狀態不好或心情起伏太大。

  3.抽血檢驗荷爾蒙
  抽血可以檢驗許多體內狀態,但不是每個人都必須要全部檢查。與排卵相關的荷爾蒙最重要的有以下幾項:

  1.濾泡刺激素(FSH)與黃體化激素(LH)
  是腦下垂體對應腦內荷爾蒙分泌素所分泌的卵巢刺激素,一般會選擇生理期的第2〜5天之間檢查,因為那是荷爾蒙的最基礎時間,可代表卵巢的生理功能。在年輕女性排卵大約是正常狀態的時候,不一定要在那個時段,只要選擇不是排卵前期(那時FSH跟LH都會升高)抽血,也是可以的。

  2.雌激素(E2)與黃體素(P4)
  代表排卵週期兩個不同階段的指數。雌激素在排卵前期,指數從週期剛開始的30pg/mL一直提升到排卵前的300pg/mL有不同的階段;黃體素則在前期幾乎無法測得,直到排卵後急遽上升到週期第21天的20ng/mL。由此可知,雌激素在不同時段都可以判斷排卵效應,而黃體素則需要在月經的第15〜25天之間檢測才有意義。

  3.其他排卵相關荷爾蒙(非一定必要)
  泌乳素(PRL)太高可抑制排卵功能;甲狀腺刺激素(TSH)與甲狀腺素(T4)甲狀腺素亢進或低下都會影響排卵功能,甲狀腺刺激素太高但甲狀腺素正常,也代表甲狀腺功能不好或代謝異常;男性素過高也會抑制卵泡的正常成長,在顯示排卵功能不夠好的時候,調控這些因素可以改善卵子品質。

  4.卵子存量降低(AMH與AF測量)
  D小姐又說:在診所進行試管嬰兒,打了很多的排卵針,結果只取到3顆卵。醫師說我卵巢存量很低,我才32歲,卵巢存量怎麼可能不足呢?

  檢視柯小姐的抽血指數,的確AMH指數只得0.5,月經初期的卵巢超音波預備卵泡只有3〜4顆,而柯小姐兩年前才接受雙側卵巢囊腫手術,卵巢體積也縮小。

  D小姐:但是我月經都很規則,我是不是更年期到了?會不會沒機會懷孕了?

  卵巢存量AMH、預備卵泡數AF是什麼?有什麼實質意義?   
  最近很常看到30出頭的女生,AMH卻只有不到2.0,非常擔心自己是否已接近更年期!也有女生的卵巢儲備卵泡(AF)少於5,而認為自己懷孕希望渺茫。

  其實如果自己並無其他身體問題的話,也就是先生正常、骨盆腔健全、排卵規則,懷孕率仍然可以跟正常女生一樣。其原因就在於雖然卵巢儲備值少了,但身體還是會在每個週期排出必要的1顆主要卵泡。所以說,卵子不在多,在品質。

  AMH跟AF代表的意義在於可用的數目,但年輕的卵巢所排出的卵子是品質高的卵子,自然懷孕的機會是好的。

  AMH與AF多,只在於如果打排卵針可以得到多一點的卵子,而不一定是好的卵子。卵存量少的女生,卵巢會撙節開支,每次排出來的預備卵泡就少一點,但結果還是跟存量多的卵巢一樣,每個月排出1顆卵子,所以以自然排卵來說,跟他人並無差別。

  卵巢存量為何減少?有何因應之道?
  除了年齡造成的自然減少外,有不少原因會讓正常年

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