蘇董事長序
 
我國醫療法與醫師法對病歷的製作與管理都有明確的規定，衛生福利部為提升全國病歷書寫品質，將病歷寫作的諸多重點與品質的要求，納入醫院評鑑與教學醫院評鑑的基準裡，目的是希望各醫院能重視並加強病歷書寫的工作，進而提升全國醫療品質。在消極面，好的病歷亦可降低醫療糾紛之爭議性。
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）的主要任務之一，即是受衛生福利部委託辦理醫院評鑑、品管相關作業認證與品管教育訓練工作。藉著評鑑、訪查及各項品質提升活動的舉辦，促進全國醫療品質的持續改善，期能維護病人安全。從過去醫院評鑑與教學醫院評鑑的評核中，可瞭解到全國病歷書寫品質仍有相當程度的改善空間，故病歷寫作訓練乃為各醫院重要的工作重點。
「最新病歷記錄指引」一書由范碧玉主任、洪祖培教授及黃瑞仁教授共同主編，邀請國內多位病歷書寫的專家、學者共同撰稿寫，內容相當充實完整，且具本土性範例，是國內不可多得之病歷書寫參考書籍，也是臨床醫療與教育訓練的最佳教材。
病歷書寫品質的提升一直是衛生福利部與醫策會努力推動的重點工作，藉此感謝臺灣醫療品質協會多年對醫療品質相關業務之推廣與協助，特別是出版多本品管相關書籍供全國品管工作人員參閱，如今第二版「最新病歷記錄指引」即將出版，內容更加豐富，可讀性更高，無疑的此書將成為國內醫學生、實習醫生、畢業後一般醫學訓練 (Post-Graduate Year, PGY)、住院醫師、主治醫師及護理師有關病歷書寫之葵花寶典，對我國病歷書寫品質之提升將大有助益。
 
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
董事長　蘇聰賢　謹誌
2016.2.1
 
 
李理事長序
 
病歷是由醫院各種不同專業的醫療團隊人員，包括醫師、護理師、麻醉師、檢驗師、復健師、呼吸治療師、營養師、社工師等，分別從不同診療層面與不同時段、方向，共同完成的記錄。我國醫師法第十二條明訂醫師執行業務時應製作病歷，而醫療法第六十七條也規定醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。病歷記錄著病人健康狀況的時間、地點、變化、原因與診斷處置方式，此記錄包括病人所有的病情與變化、檢查（驗）結果、診斷、
治療、護理、保險給付以及法律上相關的各種資訊，它對病人、醫護人員、醫療機構、保險單位以及司法檢察等單位等都扮演著非常重要角色。
病歷記錄應力求詳實、完整、簡明，但如何寫好有品質的記錄確實不易，除需有豐沛的基礎與專科醫學知識根基外，還要研讀相關的寫作技巧，方能寫出正確、貼切的病歷。
臺灣醫療品質協會主要任務是協助全國各醫療機構有關各項醫療相關作業品質的提升，而病歷書寫品質的提升一直是本協會努力推動的重點工作。范碧玉主任是本協會病歷品質推動委員會的召集人，也是台大醫院前病歷室主任及台灣病歷資訊管理學會創會理事長，她與台大醫學院洪祖培名譽教授及台大醫院內科黃瑞仁教授等，多年來致力於國內病歷管理與病歷寫作技巧的教導工作，他們共同編著了「最新病歷書寫指引」一書，供國內醫護學
生、PGY、實習醫師、住院醫師、主治醫師、護理師、專科護理師、其他醫事人員及病歷資訊管理人員等參閱，使本書成為國內唯一病歷書寫的暢銷參考書籍。
一年多前作者群又著手作版本更新，知道他們花費相當多的精力與時間在進行此書的新編修訂工作，特別值得一提的是洪祖培教授將他畢生教導病歷寫作的教材都毫無藏私的全部奉獻出來，使本書內容更加豐富，可讀性更高。如今看到「最新病歷記錄指引」新版完成，成為本品質協會的重要出版品，提供醫療工作人員最好的參考資料，很高興能夠為此書寫序，以資誌賀。
臺灣醫療品質協會
理事長　李三剛　謹誌
2016.1.25

編者序
病歷是病人重要的診療記錄，藉由病歷的記載，可以知道醫師診療病人的整個心路歷程以及診療計畫、診療過程與診療結果；病歷亦可作為教學、研究的重要參考資料；同時也是保險給付與法律訴訟的重要佐證文件；而醫師法及醫療法都有明文規定醫師必須詳實完整的記錄病歷，故醫師有義務且有責任要寫好病歷。
從國內醫院評鑑及教學醫院評鑑評核的建議與改善事項中，病歷書寫內容的完整性及記錄品質的提升，是許多醫院共同需加強的項目，故如何寫好病歷是各醫院重要的議題。病歷未能寫好的原因很多，包括醫師診療病人數過多，工作負荷過重，無充裕時間寫出內容詳實的記錄；另要以非自己母語的英文寫出流利、正確、簡明的病歷，事實上也是極不容易；而在醫學院、醫院又大都未能有系統的教導如何書寫病歷，這些都是被認為未能寫好病歷的理由。
本書最早的版本係源自於2005 年「病歷書寫參考指引」一書，2010 年於修版時為強化本土化病歷書寫的內涵，特地將洪祖培教授畢生教導病歷書寫的教材與範例，增列於各相關章節裡，使本書內容更加豐富及更具實用性。近幾年又見醫療相關法規的修正，醫院評鑑內容的變革，以及政府相關如電子病歷及疾病分類系統ICD-10-CM/PCS 的推動，並配合以病人為中心理念的提升，故有必要將此書再作更新，雖內容修正不少，但本書的精神是不變的，主要是要增加新的資訊與文例，讓大家容易學習，以提升病歷書寫的品質。
本書共分十個章節，第一章為引言，論述病歷的結構與功能；第二章介紹病歷的各種記錄系統，包括以問題為導向的所謂POMR 記錄；第三章至第五章為本書的核心重點，也可以說是本書的精華之處，包括病歷記錄的主要內容、記錄的原則以及英文病歷常見的錯誤，並教導如何寫好正確易讀的英文病歷，每一項書寫的重點都列舉文例供參閱；第六章介紹其他特殊科包括外科、婦產科、小兒科、精神科、復健科、疼痛等病歷記錄要點，第七章敘述電子病歷的記錄重點；第八章至第十章為病歷管理的部分，主要介紹與病歷書寫有關的國際疾病分類系統（特別增加ICD-10-CM/PCS 的概念）、病歷記錄審查方式以及病歷記錄相關的法律規定，病歷書寫者若能瞭解這些管理的作業模式，並充分配合之，則不至於與法律規範及醫院的相關規定有所背離。
本書係國內第一本本土化有關病歷書寫的書籍，可作為醫學、護理、公衛等學院及醫務管理系所學生研讀與學習的教本，亦可提供在職的醫師、護理人員及病歷管理人員精進病歷書寫的指引，醫療照護者若能依本書所述重點記錄病歷，病歷書寫的品質將會大幅提升。本書內容雖力求完整，並加上新的概念與新的範例，但礙於時間而匆匆完稿，未臻理想之處一定不少，尚祈各位醫、護界與病歷管理界先進不吝指正，是所盼也！
 
編者　范碧玉　謹誌
2016.1.20