依據國家發展委員會人口推估查詢系統顯示，2018年起，臺灣地區65歲以上的老年人口就已經超過14%以上了，也就是已經邁入聯合國世界衛生組織（World HealNh OrganizaNion, WHO）（以下稱世衛組織）所定義的高齡國家。2020年死亡人數超過出生人數，自然增加率由正轉負。在2026年，臺灣老年人口的比率即將會到達20.6%（488.1萬人），也就是會邁入超高齡社會。未來在2061年時，老年人口比率將持續升高到38.9%，大約是715.2萬人 [1]。 世衛組織已經將癌症、心血管疾病、糖尿病及慢性呼吸道疾病等四種疾病定義為非傳染性疾病。在臺灣，主要常見的慢性病則包括主要糖尿病、心臟病、腎臟病、腦中風和慢性呼吸道疾病等。衛生福利部（以下稱衛福部）今年公布2021年國人前十大死因統計依序為癌症（惡性腫瘤）、心臟疾病、肺炎、腦血管疾病、糖尿病、高血壓性疾病、事故傷害、慢性下呼吸道疾病、腎炎、腎病症候群及腎病變、和慢性肝病及肝硬化（見圖1）[2]，其中絕大部分都是慢性病相關的。更值得注意的是，依據衛生福利部國民健康署（下稱國健署）2017年國民健康訪問調查結果顯示，超過84.7%的老人至少罹患一項以上的慢性病，63.8%老人罹患兩項以上的慢性病，有42.8%的老人則同時罹患三項以上的慢性病 [3]。 因此，面對臺灣快速高齡化的社會，多重慢性疾病與衰弱及失能的風險勢必會急遽上升 [4]。醫療費用和醫療照護的負荷等也會持續增加。這些問題還可能會影響臺灣社會經濟發展的整體成長動能。因此，人口老化所形成的慢性病整合照護問題，已經成為全球各國醫療照護首要議題。