辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy, DBT），原是專門治療有長期自殺傾向的邊緣性人格疾患，但愈來愈多的實證研究顯示，DBT對許多疾病與問題，尤其是針對情緒缺乏控制或過度控制，以及相關的認知或行為議題，都有很大的幫助，亦能幫助個案改變生活問題所牽涉到的行為、情緒、認知及人際習慣，直接改善情緒失調的習慣模式。
第一版技巧訓練手冊於1993年出版。當時，關於辯證行為治療的唯一研究，是1991年以符合邊緣型人格疾患標準的慢性自殺傾向者為對象的一項臨床試驗，比較DBT與一般治療的效果。而2015年版本的新技巧，源自作者運用初版技巧的經驗與進行相關研究的結果，另外融入專家針對情緒、情緒調節、痛苦耐受、了了分明、社會科學新發現各方面所做的研究，以及在認知行為的模式內發展出來的新治療策略。修訂版介紹的技巧主要有下列改變：
●新增適用多種疾患與非臨床族群的技巧
●更廣泛的教學筆記
●更多臨床舉例
●更多互動講義與補充講義
●更好的作業單
●多元化的教導課程表
搭配另一專書《DBT技巧訓練講義及作業單》，是林納涵博士在DBT領域最新、最完整的著作。
【內文試閱(節錄)】
第一章 DBT技巧訓練的原理
什麼是 DBT？
本手冊提供的技巧訓練立基於辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy,DBT）。DBT 是一種基礎深厚的認知行為療法，原本是為了有慢性自殺傾向的邊緣性人格疾患（ b o r d e r l i n e personality disorder, BPD）患者而發展的治療，結合個別心理治療、團體技巧訓練、電話輔導及治療師諮詢團隊，DBT 是第一個藉由對照試驗證明對BPD 患者有效的心理療法。1 自那時起，多種臨床試驗顯示 DBT 不只對BPD 患者有療效，對許多疾病與問題都有幫助，包括情緒缺乏控制和過度控制，以及相關的認知和行為模式。此外，愈來愈多研究（總結於本章最末）指出，單是這些技巧訓練，對於有酗酒問題、自殺者的家人、家庭暴力受害者等許多族群，都是很有效的處遇技巧。
DBT，包括 DBT 技巧訓練，是以心理疾患的辯證與生物社會理論為基礎，著重於調節情緒與行為的困難任務，不管是控制不足或過度控制。許多心理衛生問題 2 都源於情緒調節（emotion regulation）、衝動控制（ imp u l s e c o n t r o l ） 、人際關係（interpersonal relationship）與自我形象（self-image）的不穩定模式，這些都與情緒失調（emotion dysregulation）有關。DBT 技巧直接對準這些功能失調的模式。DBT 技巧訓練的整體目標在於幫助個人改變與生活問題相關的行為、情緒、思考及人際模式。因此，要能夠有效運用本手冊，就必須以整體觀來了解 DBT 的治療哲學與理論基礎。這種理解決定了治療師對於治療及個案的態度，而此種態度又是治療師與個案關係的重要元素，經常是有效治療的核心，尤其對於有自殺傾向與嚴重失調的個人特別重要。
預覽本手冊包含兩個主要部分：第一部（一到五章）幫助讀者了解 DBT 及DBT 技巧訓練，第二部（六到十章）是教導特定技巧的詳盡指南。每個技巧訓練模組提到的講義與作業單都可以在網站（www.guilford.com/skills-trainingmanual）上找到。讀者可列印作業單給個案，也可根據特定的場合加以修改。此外，專門供個案使用的講義與作業單另有專書可購買，也可上網自行列印。
我在本章將闡述本療法的辯證世界觀及其假設，然後描述嚴重情緒失調（包括 BPD）的生物社會模式和發展過程，以及此模式的變化如何應用到一般的情緒失調。如前所述，本手冊教授的 DBT 技巧是特別為治療情緒失調及其不當的後果而設計。第一章將簡述標準 DBT 的研究（個別心理治療、電話輔導、諮詢團隊和技巧訓練），以及DBT 技巧訓練的研究（不包含個別治療）。第二到五章討論技巧訓練的實務層面：規劃技巧訓練，包括針對個案族群和場合設計不同的技巧課程表（第二章）、建構課程並展開技巧訓練（第三章）、DBT 技巧訓練的目標與程序（第四章），以及將其他的 DBT 策略與程序運用於行為技巧訓練（第五章）。這些章節能夠為特定的診所或臨床機構做好進行技巧訓練的準備。第一部的附錄包含了十一種不同的技巧訓練課程。
本書第二部從第六章開始 DBT 的正式技巧訓練單元，包括如何向個案介紹 DBT 技巧訓練及其目標。接下來是如何教導特定技巧的準則，分別見於四大技巧模組： 了了分明技巧（第七章）、人際效能技巧（第八章）、情緒調節技巧（第九章）及痛苦耐受技巧（第十章）。
每個技巧都提供個案講義並附上練習這些技巧的指示。每份講義至少有一種（通常多於一種）作業單，以供個案把練習過程記錄在表格中。這些表格（英文版）都能夠在 Guilford 出版社的網站找到，也有紙本的（中文版）工作手冊可購買。在第六章到第十章的教學筆記中，每個主要單元一開始都有一個文字框簡要說明這些講義與作業單。
在此要說明，雖然我的診所提供個別的技巧訓練，但是我們臨床試驗的所有技巧訓練都是以團體的形式進行。這本手冊許多治療準則也以團體方式進行，主要是因為從團體的技巧訓練修改為個別形式比較容易（下一章會討論團體與個別技巧訓練的議題）。
這本手冊是從我另一本更詳盡的DBT 教科書：《邊緣性人格疾患的認知行為治療》（Cognitive-BehavioralTreatment of Borderline Personality Disorder）3 延伸而來。DBT 對於 BPD以外的疾患也有療效，了解這種療法的基本原則有其重要性。因為我在本手冊常會提到那本教科書，為求簡便就稱之為《DBT 教科書》。我在《DBT 教科書》的第一章到第三章詳細陳述理論的科學基礎與參考文獻，在此不再贅述。
辯證的世界觀與基本假設顧名思義，DBT 立基於辯證的世界觀。將「辯證」（dialectics）運用在行為治療有兩層意義：直指現實的本質，以及有說服力的對話與關係。辯證身為一種世界觀或哲學觀，乃是 DBT的基礎。或者也可以說，身為一種對話與關係，辯證是治療師推動改變時所使用的治療取向或策略。這些策略在《DBT 教科書》第七章有詳細討論，本手冊第五章也有摘要。
對於現實與人類行為本質的辯證觀點有三個主要特徵。第一，與動力系統觀點相同的是，辯證強調現實的基本相關性或整體性。也就是說，在辯證取向中，對一個系統個別部分的分析，需要釐清部分與整體之間的關聯才有意義。因此，辯證引導我們去注意系統中的個別部分（如某一特定行為），同時也注意這個特定部分與其他部分之間的相互關聯（如其他行為、環境脈絡），以及與更大的整體的關聯（如文化、世界情勢）。就技巧訓練來說，治療師首先需要考量的是技巧不足的相互關聯性。除非能夠同時學習其他相關的技巧，否則要學會一組新技巧是很困難的，但是要同時學習數個技巧的挑戰更大。辯證觀點和心理治療的環境脈絡、女性主義者的觀點是相互呼應的。當一個人缺乏當前環境或更多文化的支持，要學習行為技巧特別困難。因此，個人不只需要學習自我調節技巧及影響其環境的技巧，也要知道何時調節它們。
第二，現實並非靜止的，是由內在相對的力量（正題〔thesis〕與反題〔antithesis〕）所構成，而其又形成了一組新的相對力量。辯證思維一個非常重要的概念是：所有的命題都包含與其相反的命題。如同 Goldberg 所言，「真理是自相矛盾的，每種智慧都包含與其相反的成分，亦即真理是並存的」（pp. 295-296）4。以此看來，辯證與心理治療的心理動力衝突模式是相通的。二元對立與極端的思考、行為、情緒被視為辯證的失敗，個人被卡在對立的兩極（polarities）中，無法邁向統合（syntheses）。就行為技巧訓練而言，有三個特定的兩極很容易讓人卡住而無法進步。治療師必須注意到每一個兩極，幫助個案邁向切實可行的統合。
第一個辯證的兩極是個案需要接納自己，同時又需要改變自己。這個特定的辯證是所有心理治療中最基本的張力所在，治療師需要有技巧地協商，才能促成改變。
第二個張力存在於個案需要變得更有能力，而一旦他們變得更有能力又會失去某些東西。我曾經有一位個案在接受技巧訓練時，每週都說她沒有做任何行為作業，堅稱治療沒有效果。六個月後，我建議這種治療可能對她無效，她才告知其實一直都在嘗試新技巧，而這些技巧確實對她有幫助。她一直不讓我知道，擔心如果她好轉了，我就會請她離開技巧訓練。
第三個非常重要的兩極是個案一方面需要維持個人的完整性，承認自己的困難，另一方面也需要學習新技巧，進而超越個人的痛苦。如果個案因為學會新技巧而減輕痛苦，就確認了之前的困擾是源自個案沒有足夠的技巧可以幫助自己，而不像其他人所指控的想操弄別人。個案並不想傷害他人，也並非缺乏正向的動機。但是，個案學會新技巧在某方面也確認了他人的看法始終是對的（個案是錯的），或者說個案就是問題所在（而不是環境的問題）。辯證不只聚焦於個案如何卡在兩極當中，也指出走出困境的方法（請參考《DBT 教科書》第七章）。
依循上述兩個特徵，第三個辯證的特徵是假設：現實的本質是歷程與改變，而非內容或結構。最重要的是，個人與環境都不斷在變動，因此治療的重點非是提供一個穩定、一致的環境，而是要幫助個案更容易接受改變。例如，我們在技巧訓練團體會鼓勵成員不要每次上課都坐同樣的座位。進行技巧訓練時，治療師要持續注意個案的變化，也要隨時留意他們自己和治療的變化。
第一版技巧訓練手冊於1993年出版。當時，關於辯證行為治療的唯一研究，是1991年以符合邊緣型人格疾患標準的慢性自殺傾向者為對象的一項臨床試驗，比較DBT與一般治療的效果。而2015年版本的新技巧，源自作者運用初版技巧的經驗與進行相關研究的結果，另外融入專家針對情緒、情緒調節、痛苦耐受、了了分明、社會科學新發現各方面所做的研究，以及在認知行為的模式內發展出來的新治療策略。修訂版介紹的技巧主要有下列改變：
●新增適用多種疾患與非臨床族群的技巧
●更廣泛的教學筆記
●更多臨床舉例
●更多互動講義與補充講義
●更好的作業單
●多元化的教導課程表
搭配另一專書《DBT技巧訓練講義及作業單》，是林納涵博士在DBT領域最新、最完整的著作。
【內文試閱(節錄)】
第一章 DBT技巧訓練的原理
什麼是 DBT？
本手冊提供的技巧訓練立基於辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy,DBT）。DBT 是一種基礎深厚的認知行為療法，原本是為了有慢性自殺傾向的邊緣性人格疾患（ b o r d e r l i n e personality disorder, BPD）患者而發展的治療，結合個別心理治療、團體技巧訓練、電話輔導及治療師諮詢團隊，DBT 是第一個藉由對照試驗證明對BPD 患者有效的心理療法。1 自那時起，多種臨床試驗顯示 DBT 不只對BPD 患者有療效，對許多疾病與問題都有幫助，包括情緒缺乏控制和過度控制，以及相關的認知和行為模式。此外，愈來愈多研究（總結於本章最末）指出，單是這些技巧訓練，對於有酗酒問題、自殺者的家人、家庭暴力受害者等許多族群，都是很有效的處遇技巧。
DBT，包括 DBT 技巧訓練，是以心理疾患的辯證與生物社會理論為基礎，著重於調節情緒與行為的困難任務，不管是控制不足或過度控制。許多心理衛生問題 2 都源於情緒調節（emotion regulation）、衝動控制（ imp u l s e c o n t r o l ） 、人際關係（interpersonal relationship）與自我形象（self-image）的不穩定模式，這些都與情緒失調（emotion dysregulation）有關。DBT 技巧直接對準這些功能失調的模式。DBT 技巧訓練的整體目標在於幫助個人改變與生活問題相關的行為、情緒、思考及人際模式。因此，要能夠有效運用本手冊，就必須以整體觀來了解 DBT 的治療哲學與理論基礎。這種理解決定了治療師對於治療及個案的態度，而此種態度又是治療師與個案關係的重要元素，經常是有效治療的核心，尤其對於有自殺傾向與嚴重失調的個人特別重要。
預覽本手冊包含兩個主要部分：第一部（一到五章）幫助讀者了解 DBT 及DBT 技巧訓練，第二部（六到十章）是教導特定技巧的詳盡指南。每個技巧訓練模組提到的講義與作業單都可以在網站（www.guilford.com/skills-trainingmanual）上找到。讀者可列印作業單給個案，也可根據特定的場合加以修改。此外，專門供個案使用的講義與作業單另有專書可購買，也可上網自行列印。
我在本章將闡述本療法的辯證世界觀及其假設，然後描述嚴重情緒失調（包括 BPD）的生物社會模式和發展過程，以及此模式的變化如何應用到一般的情緒失調。如前所述，本手冊教授的 DBT 技巧是特別為治療情緒失調及其不當的後果而設計。第一章將簡述標準 DBT 的研究（個別心理治療、電話輔導、諮詢團隊和技巧訓練），以及DBT 技巧訓練的研究（不包含個別治療）。第二到五章討論技巧訓練的實務層面：規劃技巧訓練，包括針對個案族群和場合設計不同的技巧課程表（第二章）、建構課程並展開技巧訓練（第三章）、DBT 技巧訓練的目標與程序（第四章），以及將其他的 DBT 策略與程序運用於行為技巧訓練（第五章）。這些章節能夠為特定的診所或臨床機構做好進行技巧訓練的準備。第一部的附錄包含了十一種不同的技巧訓練課程。
本書第二部從第六章開始 DBT 的正式技巧訓練單元，包括如何向個案介紹 DBT 技巧訓練及其目標。接下來是如何教導特定技巧的準則，分別見於四大技巧模組： 了了分明技巧（第七章）、人際效能技巧（第八章）、情緒調節技巧（第九章）及痛苦耐受技巧（第十章）。
每個技巧都提供個案講義並附上練習這些技巧的指示。每份講義至少有一種（通常多於一種）作業單，以供個案把練習過程記錄在表格中。這些表格（英文版）都能夠在 Guilford 出版社的網站找到，也有紙本的（中文版）工作手冊可購買。在第六章到第十章的教學筆記中，每個主要單元一開始都有一個文字框簡要說明這些講義與作業單。
在此要說明，雖然我的診所提供個別的技巧訓練，但是我們臨床試驗的所有技巧訓練都是以團體的形式進行。這本手冊許多治療準則也以團體方式進行，主要是因為從團體的技巧訓練修改為個別形式比較容易（下一章會討論團體與個別技巧訓練的議題）。
這本手冊是從我另一本更詳盡的DBT 教科書：《邊緣性人格疾患的認知行為治療》（Cognitive-BehavioralTreatment of Borderline Personality Disorder）3 延伸而來。DBT 對於 BPD以外的疾患也有療效，了解這種療法的基本原則有其重要性。因為我在本手冊常會提到那本教科書，為求簡便就稱之為《DBT 教科書》。我在《DBT 教科書》的第一章到第三章詳細陳述理論的科學基礎與參考文獻，在此不再贅述。
辯證的世界觀與基本假設顧名思義，DBT 立基於辯證的世界觀。將「辯證」（dialectics）運用在行為治療有兩層意義：直指現實的本質，以及有說服力的對話與關係。辯證身為一種世界觀或哲學觀，乃是 DBT的基礎。或者也可以說，身為一種對話與關係，辯證是治療師推動改變時所使用的治療取向或策略。這些策略在《DBT 教科書》第七章有詳細討論，本手冊第五章也有摘要。
對於現實與人類行為本質的辯證觀點有三個主要特徵。第一，與動力系統觀點相同的是，辯證強調現實的基本相關性或整體性。也就是說，在辯證取向中，對一個系統個別部分的分析，需要釐清部分與整體之間的關聯才有意義。因此，辯證引導我們去注意系統中的個別部分（如某一特定行為），同時也注意這個特定部分與其他部分之間的相互關聯（如其他行為、環境脈絡），以及與更大的整體的關聯（如文化、世界情勢）。就技巧訓練來說，治療師首先需要考量的是技巧不足的相互關聯性。除非能夠同時學習其他相關的技巧，否則要學會一組新技巧是很困難的，但是要同時學習數個技巧的挑戰更大。辯證觀點和心理治療的環境脈絡、女性主義者的觀點是相互呼應的。當一個人缺乏當前環境或更多文化的支持，要學習行為技巧特別困難。因此，個人不只需要學習自我調節技巧及影響其環境的技巧，也要知道何時調節它們。
第二，現實並非靜止的，是由內在相對的力量（正題〔thesis〕與反題〔antithesis〕）所構成，而其又形成了一組新的相對力量。辯證思維一個非常重要的概念是：所有的命題都包含與其相反的命題。如同 Goldberg 所言，「真理是自相矛盾的，每種智慧都包含與其相反的成分，亦即真理是並存的」（pp. 295-296）4。以此看來，辯證與心理治療的心理動力衝突模式是相通的。二元對立與極端的思考、行為、情緒被視為辯證的失敗，個人被卡在對立的兩極（polarities）中，無法邁向統合（syntheses）。就行為技巧訓練而言，有三個特定的兩極很容易讓人卡住而無法進步。治療師必須注意到每一個兩極，幫助個案邁向切實可行的統合。
第一個辯證的兩極是個案需要接納自己，同時又需要改變自己。這個特定的辯證是所有心理治療中最基本的張力所在，治療師需要有技巧地協商，才能促成改變。
第二個張力存在於個案需要變得更有能力，而一旦他們變得更有能力又會失去某些東西。我曾經有一位個案在接受技巧訓練時，每週都說她沒有做任何行為作業，堅稱治療沒有效果。六個月後，我建議這種治療可能對她無效，她才告知其實一直都在嘗試新技巧，而這些技巧確實對她有幫助。她一直不讓我知道，擔心如果她好轉了，我就會請她離開技巧訓練。
第三個非常重要的兩極是個案一方面需要維持個人的完整性，承認自己的困難，另一方面也需要學習新技巧，進而超越個人的痛苦。如果個案因為學會新技巧而減輕痛苦，就確認了之前的困擾是源自個案沒有足夠的技巧可以幫助自己，而不像其他人所指控的想操弄別人。個案並不想傷害他人，也並非缺乏正向的動機。但是，個案學會新技巧在某方面也確認了他人的看法始終是對的（個案是錯的），或者說個案就是問題所在（而不是環境的問題）。辯證不只聚焦於個案如何卡在兩極當中，也指出走出困境的方法（請參考《DBT 教科書》第七章）。
依循上述兩個特徵，第三個辯證的特徵是假設：現實的本質是歷程與改變，而非內容或結構。最重要的是，個人與環境都不斷在變動，因此治療的重點非是提供一個穩定、一致的環境，而是要幫助個案更容易接受改變。例如，我們在技巧訓練團體會鼓勵成員不要每次上課都坐同樣的座位。進行技巧訓練時，治療師要持續注意個案的變化，也要隨時留意他們自己和治療的變化。